穿透性心臟外傷是由一類強(qiáng)力、高速、銳利的異物穿透胸壁或它處進(jìn)入心臟所致，少數(shù)因胸骨或肋骨骨折斷端猛烈移位穿刺心臟引起，心臟穿透?jìng)�均有心包破損，有時(shí)心臟傷口有多處，這在刺入傷和槍彈傷中尤為多見。

一、分類：

I型為臨床死亡，運(yùn)送過程中和送達(dá)時(shí)無(wú)生命體征（無(wú)意識(shí)、無(wú)脈搏、無(wú)血壓）；

II型為瀕死型，運(yùn)送過程中有明確生命體征，送達(dá)時(shí)生命體征微弱（有意識(shí)、脈搏微弱、血壓測(cè)不著）

III型為循環(huán)衰竭型，病人表現(xiàn)為失血性休克和/或明確心包填塞（意識(shí)清楚、脈搏清楚、血壓低）；

IV型為循環(huán)穩(wěn)定型，病人無(wú)顯著循環(huán)衰竭表現(xiàn)（意識(shí)清楚、脈搏有力、血壓基本正常）   

二、病因：

1.高速異物所致的損傷。高速異物通常指槍彈、彈片、尖刀等高速銳利的異物，這在戰(zhàn)時(shí)尤為多見，平時(shí)也常見到，這類損傷常與胸部、腹部外傷同時(shí)存在，是穿透性心臟損傷最常見的原因。

2.胸骨或肋骨骨折斷端猛烈向內(nèi)移位穿透心臟引起的損傷。多是由交通事故或工業(yè)事故所致。

3.其他原因:心導(dǎo)管檢查、介入性心臟治療、心包穿刺及食道異物等均可造成心臟穿透?jìng)�，偶見肋骨固定鋼針移位造成心臟損傷。

三、表現(xiàn):

1.以失血性休克為主：由于心包傷口足夠大,心臟流出的血液流入胸腔所致;

2.以心包壓塞征表現(xiàn)為主:典型者出現(xiàn)Beck 三聯(lián)征,即靜脈壓升高、動(dòng)脈壓降低、心音遙遠(yuǎn)。

四、檢查：

1.胸部CT檢查：如果傷情允許優(yōu)選胸部CT，因胸部CT 在檢查時(shí)就能通過斷層掃描迅速作出判斷，而不必等到照片打印出來(lái)再作分析。

2.靜脈壓的測(cè)定

靜脈壓的測(cè)定對(duì)鑒別心包壓塞和急性失血有很大幫助，中心靜脈壓的升高是心包壓塞早期體征之一，如果是胸內(nèi)大出血，血容量未糾正前，靜脈壓上升，頸靜脈怒張和奇脈者不明顯，即使出現(xiàn)了完全的循環(huán)衰竭，中心靜脈壓仍可正常，迅速補(bǔ)充血容量后，中心靜脈壓即可見異常升高，大于15cmH2O時(shí)有診斷價(jià)值，中心靜脈壓需反復(fù)測(cè)量，同時(shí)要做到：①調(diào)整好測(cè)量零點(diǎn);②測(cè)量時(shí)管內(nèi)的水柱應(yīng)隨呼吸而波動(dòng);③要在病人安靜狀態(tài)下測(cè)定。

3.超聲心動(dòng)圖檢查

超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)心包壓塞、心臟異物、血心包、心臟瓣膜和室間穿孔的診斷幫助較大，同時(shí)也可估計(jì)心包積血量，但當(dāng)心包內(nèi)積血已凝固時(shí)，誤診率較高。

4.心包穿刺

心包穿刺對(duì)心包壓塞的診斷和治療都有很大價(jià)值，但當(dāng)心包腔內(nèi)血液凝結(jié)時(shí)，可出現(xiàn)假陰性，需值得注意。

5.X線檢查

X線檢查對(duì)診斷急性心臟損傷的幫助不大，但胸片可以顯示血胸，氣胸，金屬異物或其他臟器的合并傷存在情況，如胸片示心包內(nèi)有液平面則有診斷意義，胸透下，心包壓塞者心搏減弱。

6．心電圖檢查

一般表現(xiàn)不典型，對(duì)診斷幫助不大，如有電壓降低，S-T段改變，可協(xié)助診斷。

五、治療

心臟創(chuàng)傷應(yīng)以手術(shù)治療為主，清除心包腔內(nèi)血塊和積血，修補(bǔ)縫合心臟裂口，才能及早解除心包壓塞征，控制出血，以及預(yù)防并發(fā)心包炎。

治療原則：凡有血流動(dòng)力學(xué)意義的穿透性心臟損傷均應(yīng)盡快手術(shù)治療，及早解除心包壓塞，控制出血，預(yù)防并發(fā)癥。

（一）搶救

1.抗休克治療：盡快放置中心靜脈測(cè)壓管，快速靜脈輸血和補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，支持血液循環(huán)，這是搶救成功的至關(guān)重要的步驟，同時(shí)可適當(dāng)予以升壓藥物治療。

2.保持呼吸道通暢，支持呼吸功能。如呼吸道欠通暢或神志昏迷，應(yīng)迅速氣管插管人工呼吸，伴有大量血胸或氣胸者，應(yīng)胸腔插管行閉式引流，促使肺膨脹改善呼吸。

3.心包穿刺 對(duì)確診心包壓塞者，應(yīng)緊急行心包穿刺術(shù)，能使某些垂危病人情況立刻好轉(zhuǎn)，但如繼續(xù)出血，病情仍會(huì)惡化，如穿刺針附有塑料導(dǎo)管，可留置導(dǎo)管直至手術(shù)減壓，放出心包內(nèi)積血為止。

（二）手術(shù)治療

1.手術(shù)適應(yīng)證： 心肌穿透?jìng)�伴心包壓塞或進(jìn)行性出血性休克者，或心包穿刺減壓后又迅速出現(xiàn)心包壓塞征者，都應(yīng)立即手術(shù)治療，如循環(huán)環(huán)已停止或一般狀況太差，應(yīng)立即在急診室內(nèi)開胸手術(shù)，其余病例經(jīng)詳細(xì)檢查，如果有確鑿無(wú)疑的病變，尤其有心包填塞癥狀或出血導(dǎo)致血壓下降，須手術(shù)治療。

2.術(shù)前特殊處理 如果刺入心臟的刺傷物如尖刀，仍留在胸壁，手術(shù)前不宜急于拔出；手術(shù)前發(fā)生心臟驟停，須緊急開胸作心臟擠壓，解除心包填塞，并以手指暫時(shí)控制出血部位，改善心排血量。

    3.麻醉以氣管插管全身麻醉為宜，手術(shù)開始時(shí)，給以少量淺麻醉，并大量給氧，全身麻醉能擴(kuò)張周圍血管，正壓呼吸可進(jìn)一步影響靜脈血回流，易誘發(fā)心臟停搏，因此，麻醉誘導(dǎo)時(shí)要準(zhǔn)備緊急開胸，并在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸，病情危急，神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。

4.體位和切口 取平臥位，受傷側(cè)抬高30°，廣泛消毒前胸皮膚，切口的選擇根據(jù)穿透?jìng)�的路徑與傷情，須能良好顯露心臟傷口，最常采用的切口為左胸前外切口，經(jīng)第四肋間進(jìn)胸，必要時(shí)可切斷第四、五肋軟骨，以增加顯露，創(chuàng)傷進(jìn)口在右側(cè)者，則于右側(cè)采用前外切口，如一側(cè)顯露不佳，可延伸切口，至對(duì)側(cè)橫斷胸骨，并結(jié)扎胸廓內(nèi)血管，疑有心包內(nèi)大血管損傷者，宜做正中切口，前述的劍突下心包開窗術(shù)除用于診斷和急救外，亦可在擬定手術(shù)時(shí)先實(shí)施，待發(fā)現(xiàn)有血心包，再延長(zhǎng)切口，做胸骨下右劈開。

5.心臟修補(bǔ)術(shù) 在心包壓塞時(shí)，心包張力極高，一旦切開減壓，血液涌出，患者即可有血流動(dòng)力學(xué)上的改善，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量，擴(kuò)大心包切口，清除血塊，顯露心臟佫口，用手指按壓暫止血，然后即可進(jìn)行修補(bǔ)縫合，心房傷口多數(shù)可用無(wú)創(chuàng)鉗鉗夾止血，大的心臟裂口，在縫合時(shí)可能再次引起失血，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量，穩(wěn)定循環(huán)，以便有充裕的時(shí)間進(jìn)行傷口修補(bǔ)。