一、冠心病的概念

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。臨床中常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。

二、冠心病的危險因素或高危人群

冠心病的發(fā)生常與高血壓、血脂異常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病等基礎疾病有關(guān)，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食、缺少體力活動、過量飲酒等也是常見的危險因素。

三、流行病學

根據(jù)我國流行病學調(diào)查，冠心病的發(fā)病率有較顯著的地區(qū)差異，北方省市普遍高于南方省市。中國城市居民冠心病死亡率為94.96/10萬，農(nóng)村為71.27/10萬，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。

四、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）典型胸痛 因體力活動、情緒激動等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動或情緒激動甚至休息或熟睡時亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時間延長，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。

心絞痛的分級：國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會分級法。

Ⅰ級：日�；顒�，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。

Ⅱ級：日�；顒右蛐慕g痛而輕度受限。

Ⅲ級：日常活動因心絞痛發(fā)作而明顯受限。

Ⅳ級：任何體力活動均可導致心絞痛發(fā)作。

發(fā)生心肌梗死時胸痛劇烈，持續(xù)時間長（常常超過半小時），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至紫紺、血壓下降、休克、心衰。

（2）需要注意 一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主，甚至表現(xiàn)為牙痛、咽喉部緊縮感或疼痛，頸、肩部疼痛不適等癥狀，容易被忽視或誤診、誤治。某些患者甚至可能沒有疼痛。

（3）猝死 約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。

（4）其他 可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。

2.體征

心絞痛患者未發(fā)作時無特殊�；颊呖沙霈F(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應部位聽到雜音。心律失常時聽診心律不規(guī)則。

五、輔助檢查

1.心電圖

心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時多數(shù)無特異性。心絞痛發(fā)作時S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時的心電圖表現(xiàn)：①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。

2.心電圖負荷試驗

包括運動負荷試驗和藥物負荷試驗（如潘生丁、異丙腎試驗等）。對于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運動或藥物增加心臟的負荷而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄到ST-T的變化而證實心肌缺血的存在。運動負荷試驗最常用，結(jié)果陽性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。

3.動態(tài)心電圖

是一種可以長時間連續(xù)記錄并分析在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運用于監(jiān)測電活動的研究，所以又稱Holter。該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化，如一過性心肌缺血導致的ST-T變化等。無創(chuàng)、方便，患者容易接受。

4.核素心肌顯像

根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進行運動負荷試驗時可做此項檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運動負荷試驗，則可提高檢出率。

5.超聲心動圖

超聲心動圖可以對心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運動以及左心室功能進行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價值。但是，其準確性與超聲檢查者的經(jīng)驗關(guān)系密切。

6.血液學檢查

通常需要采血測定血脂、血糖等指標，評估是否存在冠心病的危險因素。心肌損傷標志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。

7.冠狀動脈CT

多層螺旋CT心臟和冠狀動脈成像是一項無創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。適用于：①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運動負荷試驗或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風險患者的診斷。③可疑冠心病，但不能進行冠狀動脈造影。④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。

8.冠狀動脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)

是目前冠心病診斷的“金標準”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導進一步治療。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學相干斷層成像（OCT）是一種高分辨率斷層成像技術(shù)，可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對心功能進行評價。冠狀動脈造影的主要指征為：①對內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù)；②胸痛似心絞痛而不能確診者。

六、診斷

冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標志物判定是否有心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負荷試驗、核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢查有冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲等。但是冠狀動脈造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先進行無創(chuàng)方便的輔助檢查。

七、治療

冠心病的治療包括：①生活習慣改變；②藥物治療；③再血管化治療；④心梗并發(fā)癥的治療；⑤終末期心臟病治療。

1.養(yǎng)成良好的生活習慣

戒煙限酒，低脂低鹽飲食，避免勞累，調(diào)整情緒避免緊張、激動，適當體育鍛煉，控制體重等。

2.藥物治療

藥物治療是所有治療的基礎。介入和外科手術(shù)治療后也要堅持長期的標準藥物治療。藥物的目的是改善缺血、緩解癥狀，延緩冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡。規(guī)范藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發(fā)生，并改善患者的臨床癥狀。而對于部分血管病變嚴重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎上，再血管化治療可進一步降低患者的死亡率。

（1）硝酸酯類藥物 本類藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5－單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等。硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)用藥。心絞痛發(fā)作時可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者，先靜脈給藥，病情穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服或皮膚貼劑，疼痛癥狀完全消失后可以停藥。硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，可間隔8～12小時服藥，以減少耐藥性。

（2）抗血小板藥物  抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立維）、替格瑞洛、替羅非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物，維持量為每天75～100毫克，所有冠心病患者沒有禁忌證應該長期服用。阿司匹林的副作用是對胃腸道的刺激，胃腸道潰瘍患者要慎用。冠脈介入治療術(shù)后應堅持每日口服氯吡格雷，通常6個月-1年；冠脈搭橋術(shù)后堅持每日口服氯吡格雷1年。

(3)抗凝藥物  包括普通肝素、低分子肝素、璜達肝癸鈉、比伐盧定等。用于不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的急性期、介入治療術(shù)中、冠脈搭橋術(shù)前抗血小板藥物的替代治療、冠脈搭橋術(shù)后早期抗凝治療。

（4）纖溶藥物 溶血栓藥主要有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等，可溶解冠脈閉塞處已形成的新鮮血栓，開通血管，恢復血流，用于急性心肌梗死發(fā)作時。

（5）β－阻滯劑 β受體阻滯劑即有抗心絞痛作用，又能預防心律失常。在無明顯禁忌時，β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。常用藥物有：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和兼有α受體阻滯作用的卡維地洛、阿羅洛爾（阿爾馬爾）等，劑量應該以將心率降低到目標范圍內(nèi)。β受體阻滯劑禁忌和慎用的情況有哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。

（6）鈣通道阻斷劑 可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。常用藥物有：維拉帕米、硝苯地平控釋劑、氨氯地平、地爾硫卓等。不主張使用短效鈣通道阻斷劑，如硝苯地平普通片。

（7）腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑 包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）以及醛固酮拮抗劑。對于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其應當使用此類藥物。常用ACEI類藥物有：依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出現(xiàn)明顯的干咳副作用，可改用血管緊張素2受體拮抗劑。ARB包括：纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。用藥過程中要注意防止血壓偏低。

（8）調(diào)脂治療 調(diào)脂治療適用于所有冠心病患者。冠心病在改變生活習慣基礎上給予他汀類藥物，他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白、膽固醇，治療目標為下降到80mg/dl。常用藥物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明，他汀類藥物可以降低死亡率及發(fā)病率。

3.再血管化治療

（1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）

應用介入手段，將狹窄或閉塞的血管重新?lián)伍_并保持通暢的方法。應用特制的帶氣囊導管，經(jīng)外周動脈（股動脈或橈動脈）送到冠脈狹窄處，充盈氣囊可擴張狹窄的管腔，改善血流，并在已擴開的狹窄處放置支架，預防再狹窄。還可結(jié)合血栓抽吸術(shù)、旋磨術(shù)。適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療，時間非常重要，越早越好。

（2）冠狀動脈旁路移植術(shù)（簡稱冠脈搭橋術(shù)，CABG）

將新的血管接到狹窄遠端給心肌重新供血的手術(shù)方式是首選治療方法，這就是冠狀動脈旁路移植術(shù)，簡稱冠脈搭橋術(shù)。手術(shù)恢復心肌血流，緩解胸痛和心肌缺血、改善患者的生活質(zhì)量，避免大范圍心梗導致猝死，并可以延長患者的生命。適用于冠脈多處、復雜病變、嚴重閉塞性病變，介入治療后復發(fā)的病人，以及心肌梗死后并發(fā)癥手術(shù)治療同時行冠狀動脈搭橋術(shù)。

4.心梗并發(fā)癥的治療

心梗后心絞痛，或出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔、心律失常等并發(fā)癥時，需藥物治療的前提下進行介入或外科手術(shù)治療。

5.終末期心臟病治療

對于以心衰癥狀為主、藥物治療效果不佳的冠心病患者，目前有心室輔助、心臟移植等治療方式。